Semiología de las mamas
Cada mama limita en su
cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene
abundante tejido graso allí donde no hay tejido glandular.
La grasa y el
tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la
piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen,
permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares
subyacentes.
La mama, además,
contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos
nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua
que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado
aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas
de la mama.
.La circulación
sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna
(antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria
subclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas
nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El
drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar,
aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales.
Tanto los hombres como las mujeres tienen una gran concentración de vasos
sanguíneos y nervios en los pezones.
En ambos sexos, los
pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales,
como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas
anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes
de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica
del nervio torácico T4.
La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales:
-Acinos glandulares, donde se encuentran las células
productoras de leche.
-Ductos: un conjunto de
estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces
confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos hasta terminar en
uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos. Los galactóforos
son dilataciones ductales a modo de reservorios situados inmediatamente por
detrás del pezón, formados por un epitelio escamoso no querantinizado.
Drenaje linfático
Aproximadamente
un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de
la axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la mama
del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.
· Los
nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral que drena la parte
profunda y transmuscular.
· El
grupo interno o subscapular que drena la parte interna de la glándula
mamaria
· El
grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama
· El
drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la axila.
Este
drenaje tiene particular importancia en la oncología, debido a que las mamas
son un lugar frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas se
desprenden del tejido mamario, podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a
través del sistema linfático produciendo metástasis. El hecho de que los vasos
linfáticos recorran el tejido transmuscular del pectoral mayor es justificativo
para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama la llamada mastectomía radical de Halsted.
Desarrollo
El
desarrollo de los senos es uno de los signos de la madurez sexual femenina.
La
mama experimenta cambios a lo largo del desarrollo del individuo. Salvo casos
particulares, más o menos patológicos, la mama del varón se atrofia por
completo, si bien el conjunto areola-pezón nunca desaparece y conserva siempre
su sensibilidad particular y la capacidad de fruncimiento de la areola y de
erección del pezón ante los estímulos. Los varones sometidos a tratamiento con
estrógenos o que abusan de ciertas drogas, pueden desarrollar acúmulos de grasa
que toman la forma de mamas (pseudoginecomastia) pudiendo secretar fluidos
espontáneamente, aunque sin contenido lácteo. El desarrollo de verdaderas mamas
en los hombres, compuestas por glándulas y demás estructuras, se denomina
ginecomastia. Los varones obesos también suelen desarrollar una pseudoginecomastia,
pero sin los componentes anatómicos femeninos.
En
casos aislados existen individuos con más de dos glándulas, lo que se conoce
como polimatía. Cada mama "de más" se denomina "mama
supernumeraria" y tiene una situación anormal, aunque casi siempre se
localizará dentro de una línea imaginaria situada a cada lado del cuerpo, desde
el vértice de la axila hasta la cara lateral del labio mayor de la vulva (base
del escroto en el varón) del mismo lado. La presencia de pezones
supernumerarios, de diferentes proporciones y composición, se conoce como
politelia.
Cambios durante el embarazo
Durante
el embarazo el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona estimula el
desarrollo glandular. Las mamas tienden a hacerse esféricas debido al aumento
del tejido adiposo.
En
este periodo las mamas se vuelven turgentes y aumentan de tamaño. La
pigmentación de la piel de la areola y del pezón aumenta muy notablemente y
aparecen una pequeñas eminencias granulares en los bordes de las areolas
conocidas como tubérculos de Morgagni, correspondientes al desarrollo de
glándulas sebáceas. La circulación de la mama aumenta y se hacen prominentes
las venas superficiales, sobre todo en las mujeres de raza caucásica (raza
blanca), efecto que se puede incrementar durante la lactancia.
Cambios durante la lactancia
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La
lactancia tiende a mantener los cambios ocurridos durante el embarazo. Al
inicio de la misma y durante las primeras horas, los repetidos intentos de
succión por parte del neonato acaban por provocar la salida de una secreción
espesa y amarillenta, rica en colesterol, llamada calostro.
Funciones de la
mama (lactancia)
La
producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo,
la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la
disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de
prolactina y oxitocina. A partir de ese momento (en algunas mujeres desde
antes) la mama segrega calostro, un líquido espeso con suaves propiedades
laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio, potasio y proteínas) que
facilita la evacuación del meconio del intestino del recién nacido. El calostro
es segregado durante tres días, una leche intermedia durante los quince
siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente.
La
leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye
proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta
circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante
considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del
riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que
necesite de la leche y sin aportes adicionales. La composición de la leche
materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades
específicas del neonato.
En
la leche se encuentran numerosos nutrientes, así como proteínas, aminoácidos,
vitaminas, y minerales esenciales además de encontrarse una potente de
inmunoglobulinas tipo IgA que actúan como anticuerpos proporcionando al neonato
una importante protección ante potenciales infecciones. Las formulas lácteas
elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque
recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que la
gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en micro fragmentos dentro
de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su
estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo
humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede
rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda la lactancia
materna durante, al menos, el primer año de vida.
Examen físico
Inspección
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Se
observa la simetría, volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones,
deformaciones o retracciones y compromiso de la piel.
Areola:
es la zona pigmentada que rodea al pezón.
Palpación
· Se
efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del
lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza.
· La
mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre
sistemáticamente, puede ser en forma radial o cuadrante.
· La
palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del
pezón.
· Por
el pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la
glándula o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo
como: hemático o purulento.
Nódulo
En
caso de la presencia de un nódulo se debe describir:
Ubicación: según los cuadrantes, la
distancia respecto al pezón y hora según la esfera del reloj.
Tamaño: se expresa en centímetro
Forma: redondo, alargado,
estrellado etc.
Consistencia: blanda, elástica,
fluctuante, dura.
Bordes: bien definido o difícil de
precisar.
Cáncer
El
cáncer de mama constituye una de las neoplasias más frecuentes en el mundo y es
la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Los
factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son:
-La
edad (riesgo progresivo)
-Familiares
cercanos que hayan tenido cáncer de mama.
-Antecedente
de haber tenido cáncer de mama.
-Menarquía
precoz( antes de los 12 anos)
- Menopausia tardía después de los 55 anos.
-Primer
parto después de los 30 anos.
-No
haber tenido hijos
-Menopausia después de los 55 anos.
-Irradiación.
Manifestaciones clínicas comunes de
las lesiones malignas de la mama.
El
signo inicial más común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los
casos es indoloro y es descubierto de manera incidental por la paciente o
durante un control médico.
· El
40% de los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.
· El
16% en el cuadrante superior interno.
· El
29%en la región central.
· El
10 % en el cuadrante inferior externo.
· El
5% en el inferior interno.
El
dolor es un síntoma poco común y solo se presenta en 6% de los carcinoma.
Las
lesiones malignas pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis
del pectoral mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a
la piel supra yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la
formación de hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.
El
derrame por el pezón es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los
pacientes; puede ser de origen fisiológico o patológico, este último ha debido
a inflamación o proliferación epitelial.
La
afección de las vías linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la
piel se pone gruesa alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio
denominado piel naranja.
El
carcinoma inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5
a 3% de todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal
infiltrarte con embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a
características como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se
presenta como difusa o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo
nucleares y de linfocitos en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los
pacientes ya que hay metástasis axilares en el momento del diagnostico.
Si
el carcinoma inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de
las mujeres con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.
Los
carcinomas tienden a diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el
drenaje linfático de la mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios
axilares, donde se localiza la mayoría de las metástasis ganglionares.
Clasificación
La clasificación TNM (tumor,
nódulo y metástasis) está establecida sobre la base internacional y luego
modificada por la unión internacional de lucha contra el cáncer durante la
década de los setenta.
Sistema TNM
Sistema TNM
Tx: el tumor
primario puede ser identificado
T0: ausencia de
tumor primario
T1: tumor ˂a 2cm·
Tumor ˂ a 0.5 cm·
Tumor ˃a 0.5 cm
pero ˂ 1cm
Tumor ˃ a 1cm
pero ˂ 2 cm
T2: tumor ˃ a 2cm
pero ˂ a 5 cm
T3: tumor ˃5 cm
T4: tumor de
cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal o a la piel.
· A
la pared costal
· A
la piel
· A
ambos
· Carcinoma
inflamatorio
Nx: no hay
evidencia de compromiso ganglionar
N0: no hay
afectación ganglionar
N1: compromiso de
ganglios ipsilaterales, móviles
N2: compromiso de
ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes
N3: compromiso de
ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.
M0: no hay
evidencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a
distancia
El cáncer de mama
constituye una de las neoplasias más frecuentes en el mundo y es la segunda
causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Mamografía
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La
mamografía es la exploración radiológica de la mama. El objetivo primordial es
demostrar la presencia de una lesión y sugerir la naturaleza, benigna o
maligna. La mamografía es altamente sensible; alrededor del 10% de los canceres
no son detectados por mamografía.
Las
masas malignas son irregulares, tentaculares o espiculadas. Si se evidencia
calcificación, las benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas,
uniformemente densas y concentradas tanto en el centro como en la periferia de
la lesión; dicha calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared
de los quistes. Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a
un área determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la
lesión adoptando el aspecto de grano de arena.
Ultrasonido
Originalmente
fue utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar
micro calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y
voluminosas.
Punción con aguja fina
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Es
de gran utilidad y esta indica previa localización de la lesión mediante
esterotaxia ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable
al examen físico.
Técnica:
con el paciente sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la
palpación. Previa antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia
la lesión, penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión
negativa.
Biopsia estereotáxica
La
biopsia estereotáxica tiene un sensibilidad entre 95 y 99%, aun la lesión
menor de 5mm; es un procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones
estructurales en el parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje
preoperatorio de la lesión no palpable.
Autoexamen
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Las
mujeres deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mespara esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
Si
usted decide llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo
aproximadamente de 3 a 5 días después del comienzo del período menstrual,
tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.
Si
usted ha llegado a la menopausia, realícese el examen el mismo
día cada mes.
Primero,
acuéstese boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está
acostada.
Coloque
la mano derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano
izquierda presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para
examinar toda la mama derecha.
Luego,
estando sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se
extiende hasta esta área.
Presione
suavemente los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la
mama izquierda.
Utilice
uno de los patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté
cubriendo todo el tejido mamario.
Luego,
párese frente a un espejo con los brazos a los lados.
Mire
las mamas directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como
hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.
Igualmente
observe la forma y el contorno de cada mama.
Revise
para ver si el pezón está hundido.
Haga
lo mismo con los brazos elevados por encima de la cabeza.
La
mayoría de las mujeres tienen algunas protuberancias. El objetivo es encontrar
cualquier cosa nueva o diferente. Si lo hace, llame al médico de inmediato.
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